IV - ĐIỀU TRỊ :
1/ Nguyên tắc điều trị:
- Hạ HA xuống mức hợp lý mà BN chịu đựng được.
- Liều thuốc đầu tiên không được phép hạ quá 1/4 HA đang có.
- Sau những ngày tiếp theo tiếp tục hạ dần.
- Loại thừ những yếu tố nguy cơ.
- Xác định điều trị lâu dài.
- Kết hợp điều trị nguyên nhân và điều trị biến chứng.
- Kết hợp dùng thuốc và không dùng thuốc.
- Định kỳ kiểm tra, quản lý sức khỏe cho bệnh nhân THA.
2/ Các phương pháp điều trị THA:
2.1. Chế độ điều trị không dùng thuốc:
- Giảm cân duy trì BMI < 23
- Hạn chế muối < 6g/ngày.giàu K+ và Ca++.
- Hạn chế uống rượu mạnh, bỏ thuốc lá.
- Chế độ ăn phù hợp, giảm cholesteron.
- Tập luyện đều đặn phù hợp 30 phút/ngày.
2.2. Điều trị bằng thuốc:
-
Do vẫn chưa biết rõ nguyên nhân gây bệnh tăng huyết áp nguyên phát nên
các thuốc dùng trong điều trị hiện nay mới giải quyết được triệu chứng
tăng huyết áp, cần tiến hành điều trị cho bệnh nhân liên tục lâu dài,
thậm chí suốt đời. Thuốc chỉ có tác dụng ngắn hạn, ngừng thuốc thì huyết
áp lại tăng và bệnh vẫn tiến triển.
-
Tất cả các thuốc đều nhằm giảm huyết áp dựa trên cơ sở tác động đến một
số yếu tố huyết động, vì vậy bên cạnh mặt tốt của thuốc, phải lưu ý đến
các tác dụng phụ không tốt, các tai biến do thuốc mang lại.
2.3. Điều trị THA bằng thuốc y học cổ truyền:
- Dưỡng sinh, khí công.
- Thuốc lợi tiểu đông y: râu ngô, rễ cỏ tranh, hoa hòe...
2.4. Điều trị ngoại khoa bệnh THA:
Có
một số nguyên nhân THA có chỉ định điều trị ngoại khoa: sỏi tiết niệu, u
tủy thượng thận, hẹp động mạch thận, hẹp eo động mạch chủ thì điều trị
ngoại khoa cho kết quả tốt, HA trở về mức độ bình thường sau điều trị
một thời gian, bệnh nhân không cần điều trị THA suốt đời.
3 - Các nhóm thuốc điều trị THA
3.1. Thuốc lợi tiểu
* Lợi tiểu thải muối nhóm Thiazide:
+Hypothiazid: 25mg x 1v/24h
+Fludex: 2,5mg x 1v/24h
+Natrilix1,5mg ´ 1viên/ngày
Thuốc lợi tiểu Fludex, Natrilix là thuốc lợi tiểu có tác dụng kéo dài, ít gây rốiloạn điện giải và có tác dụng giãn mạch.
* Lợi tiểu quai:
+Furosemide: 40mg x 1-2v/24h
+Lasix: 40mg x 1-4 v/24h
+Lasix: 20mg x 1-4 ô/ 24h tiêm bắp hoặc TM
+Chú ý:
- CCĐ: mất nước, mất điện giải, giảm Kali máu, sốt, dị ứng
* Thuốc lợi tiểu không mất Kali: kháng Aldosterol: aldacton, triamteren, diamox
- Lợi tiểu yếu Phải dùng liều cao mới có tác dụng.
-
Chỉ định cho BN : suy tim phải , suy tim toàn bộ( vì suy tim phải ->
cường Aldosterol nguyên phát). THA do hội chứng Conn, THA ở bệnh nhân
có tâm phế mạn.
- Chống chỉ định với BN suy thận, tăng Kali máu
+Aldacton: viên 25; 50; 100mg 1-4 v/24h
+Amiloride:5-10mg/24h
3.2. Các thuốc tác động lên hệ Renin-Angiotensin.
a - Thuốc ức chế men chuyển Agiotensin(ECA):
+ Cơ chế tác dụng: Thuốc
ức chế chuyển Angiotensin I thành Angiotensin II (là một chất gây co
mạch mạnh) có họat tính và ngăn cản giáng hóa Bradykinin. Kết quả làm
giãn mạch, tăng thải Natri-> Hạ HA
Angiotensin I ------x--------> Angiotensin II
Thuốc ------------->ECA
ức chế
+ TDKMM:
- Hạ HA mạnh khi dùng liều đầu tiên đối với những BN đang dùng thuốc lợi tiểu-> giảm thể tích máu.
- Suy thận cấp, nhất là BN có hẹp ĐM thận.
- Tăng Kali máu khi có suy thận hoặc ĐTĐ.
- Ho khan và phù mạch do Bradykinin không dáng hóa được, prostaglandin tích lủy ở phổi gây ho
+ Chỉ định:
- Điều trị cho mọi loại THA.
- Suy tim xung huyết sau nhồi máu cơ tim.
+ Thuốc:
-Coversyl: 4mg x 1-2 v /24h
-Enalaprin: 5-10-20 mg/ 24h
-Zestril: 5-10-20 mg /24h
-Captopril: 50-100mg /24h
-Renitec: 10-20mg /24h
* Chú ý:
- CĐ: Ưu tiên cho BN THA kèm theo ĐTĐ, suy tim ( giảm tái cực)
- CCĐ: Hẹp ĐM thận 2 bên, Hẹp eo ĐMC, hẹp nặng van 2 lá, hẹp nặng van ĐMC, tăng Kali máu, ho, có thai.
b - Các thuốc đối kháng với thụ thể AT1 của Angiotensin II:
Đây là các thuốc khá mới trong điều trị THA và suy tim.
+ Cơ chế: ức chế thụ thể AT1, nơi tiếp nhận tác dụng của angiotensin II (là một chất gây co mạch mạnh), từ đó làm giãn mạch, hạ huyết áp.
+
Vì cơ chế này nên thường không gây ra ho như khi dùng ƯCMC. Có thể có
tác dụng phụ như viêm phù mạch ngoại vi, dị ứng, ngứa... Tác động lên
thận và kali máu ít hơn khi dùng ƯCMC.
. Irbesartan ( aprovel) 150mg ´ 1-2 viên/ngày.
. Telmisartan ( micardis) 20 - 40mg/ngay.
. Losartan 25 - 50mg/ngày.
. Valsartan ( diovan) 80 - 320 mg/ngày.
3.3/ Thuốc ức chế Canxi:
+ Cơ chế tác dụng:
Thuốc ức chế không cho ion canxi vào lòng mạch-> phản ứng co cơ không được thực hiện-> gây giãn mạch -> hạ HA.
+ TD:
-Trên cơ trơn : làm giãn các lọai cơ trơn: khí-phế quản, tiêu hóa, tử cung, đặc biệt là cơ trơn thành mao mạch.
-
Trên cơ tim: hoạt động của cơ tim phụ thuộc nhiều vào dòng canxi. Thuốc
chẹn dòng canxi làm giảm tạo xung tác, giảm dẩn truyền và giảm co bóp
cơ tim.-> giảm nhu cầu O2 trên BN co thắt mạch vành.
- Mạch não: Nimodipin có ái lực cao với mạch não vì vậy dùng cho BN có tai biến mạch máu não.
+ TDP:
- Làm chậm nhịp tim, nghẽn nhĩ thất, suy tim xung huyết, ngừng tim.
+ CĐ: Điều trị THA:
- Làm giảm lực co bóp cơ tim, giảm nhu cầu O2 của cơ tim , giảm trương lực và sức cản ngoại vi.
- Nifedipin tác dụng chọn lọc nhất trên mạch nhưng ức chế tim lại yếu nhất.
- Verapaminl, Diltiazem làm giảm dẫn truyền-> chỉ định cho nhịp nhanh trên thất.
- Ngăn cản co thắt mạch vành-> chỉ định cho cơn đau thắt ngực
-Thuốc:
+Nifedipin: ( tác dụng trung bình) viên nang 10-20 mg
+Adalat gen:( tác dụng nhanh,mạnh) viên nang 10-20 mg
+Adalat LA:( tác dụng kéo dài) viên giải phóng chậm 30-60-90mg
+Nimodipin (Nimotop)( tác dụng trung bình ưu tiên cho BN có B/C ĐQ chảymáu khoang dưới nhện gây co mạch do chèn ép.) viên nén 30mg
+Amlodipin( Amlo, normodipin, amtin).( tác dụng kéo dài 24h) viên nén 2,5-5-10 mg
* Chú ý
- CCĐ: nhịp tim chậm, Bloc tim.
3.4/ Thuốc ức chế beta:
+ Cơ chế TD:
Là thuốc phong tỏa õ có tác dụng ức chế tranh chấp với isoproterenol ở các receptor
Với
tác dụng của cathecolamin làm giảm nhịp tim, giảm cung lượng tim nó còn
làm giảm nhẹ nồng độ renin máu, tăng giải phóng prostaglandin. Thuốc có
tác dụng trên b1 và b2, hiện nay có nhóm thuốc ức chế chọn lọc trên thụ
thể b1.
+TD:
- Khả năng hủy giao cảm
Trên
tim mạch: làm giảm nhịp tim (20-30%), giảm lực co bóp cơ tim, giảm lưu
lượng tim, giảm công năng và giảm sử dụng O2 của cơ tim, giảm dẫn truyền
của các nút.( chủ yếu do hủy beta1)
Trên khí quản : làm co khí quản -> ho, hen ( chủ yếu do hủy Beta2 )
Trên thận : làm giảm tiết Renin -> hạ HA
Trên chuyển hóa: ức chế hủy glycogen và hủy Lipid
- Tác dụng ổn định màng: Giống Quinidin: làm giảm tính thấm của màng tb với sự trao đổi ion nên có t/d chống loạn nhịp tim.
+ TDKMM:
- Suy tim do làm yếu co bóp của cơ tim, chậm nhịp tim, phân ly nhĩ thất
- Mạch: H/C Raynaud; tím lạnh đầu chi, đi khập khiểng.
- Gây co khí quản -> khó thở
- Mệt mỏi, mất ngủ, ảo ảnh, trầm cảm.
- Chuyển hóa: làm hạ đường huyết.
- H/C mắt-da-tai:viêm giác mạc , viêm củng mạc; sẩn ngứa lòng bàn tay, chân; điếc tai, viêm tai nặng.
- Viêm FM xơ cứng.
+ CĐ:
- Cơn đau tắt ngực: chủ yếu làm giảm sử dụng O2 của cơ tim.
- Loạn nhịp tim: nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh nhỉ, tim cường giáp, cuồng động nhĩ do ngộ độc Digitalis
- THA: nhờ làm giảm cung lượng tim, giảm sức cản ngoại biên, giảm tiết Renin, giảm phóng Noradrenalin.
- Cường giáp, đau nữa đầu (migraine), glôcôm, run tay không rỏ nguyên nhân.
+ CCĐ:
+ Suy tim, Bloc nhĩ- thất, Hen phế quản, có thai, không dùng với Insulinvà Sulfamid để hạ đường huyết.
+ Thuốc:
.Propranolol: 40mg x 2 - 4v/24h
.Atenolol(Tenormin) : 50mg x 1- 2v /24h
.Concor: 2mg x 1 - 2v /24h
.Artex: 5mg x 1- 2v/24h
*Chú ý:
- CĐ: Tốt cho BN THA có RL nhịp tim.
- CCĐ: Hen phế quản, loét DD-HTT, nhịp tim chậm, Blôc.
3.5/ Thuốc ức chế giao cảm TƯ:
- Kích thích giao cảm anpha 2 trung ương hoặc I1 imidazolin để giảm trương lực giao cảm ngoại vi vì vậy giảm HA.
. Clonidin ( Catapressan) viên 100mg ´ 2 - 3 lần/ngày.
. a methyldopa ( aldomet, dopegit) 250mg ´ 2- 3 lần/ngày.
. Hyperium 1mg ´ 1- 2 lần/ngày.
- Thuốc tác động lên dự trữ catecholamin hậu hạch ngăn chặn sự giải phóng noepinephrin ở tận cùng thần kinh giao cảm.
. Reserpin 1/4mg ´ 1-2 viên/ngày.
- Thuốc liệt hạch giao cảm: thuốc có thể dùng khi cần thiết để hạ HA điều khiển trong phẫu thuật.
. Arphonade 250mg- 500mg/ngày
* Chú ý:
Aldomet: chỉ định tốt cho phụ nữ có thai
3.6/ Thuốc ức chế giao cảm ngoại vi:
+Thuốcức chế TCT alpha
+Thuốc ức chế TCT beta
+Press: 1mg x 1-2 v /24h
+Dilatrnd: 25mg /24h
3.7/ Thuốc tổng hợp :
ức chế men chuyển + ức chế Canxi + Lợi tiểu.
3.8 / Thuốc giãn mạch trực tiếp:
Thuốc
giãn trực tiếp cơ trơn động mạch gây giãn mạch hạ HA, thuốc dùng tốt
cho phụ nữ có thai bị THA. Trong một số thể suy tim dùng thuốc này với
thuốc nhóm nitrates để điều trị: hở lỗ van 2 lá, hẹp lỗ van động mạch
chủ...
Thuốc thường dùng:
. Hydralazin ( apresolin) 25- 50 mg/ngày.
. Minoxidil ( loniten) 5 - 10mg/ngày.
Thuốc dùng tốt ở phụ nữ có thai hoặc THA đã điều trị các thuốc khác không kết quả.
- Tác dụng phụ: đau đầu, nôn, nhịp tim nhanh, hạ HA tư thế đứng, có thể gây hội chứng giống lupus ban đỏ.
3.9/ Kết hợp các thuốc :
+Thuốc tăng tuần hoàn não: Nootropyl, Cavinton, duxil, Stugeron
+Tăng tuần hoàn tim: Nitroglycerin 0,5mg,
.Nitromint 2,6mg,
.Risordan 5mg,
.Imdur 60mg.
.Nitromint: 2,6mg tác dụng chậm.
- TD: Tác
dụng giãn mạch trên cơ trơn mạch máu.Giãn TM và ĐM, giãn mạch vành->
cải thiện tuần hòan mạch vành, cung cấp O2 cho cơ tim .
Viên nén Nitromint tác dụng chậm phóng thích Nitroglycerin do vậy kéo dài tác dụng giãn mạch vành.
- CĐ: phòng ngừa và điều trị chứng đau thắt ngực, không dùng điều trị cơn đau thắt ngực cấp vì thuốc tác dụng chậm..
- CCĐ: mẩn cảm với Nitrat hửu cơ, tăng nhản áp góc hẹp, tụt HA, tăng áp lực nội sọ do xuất huyết nãovà chấn thương, hẹp ĐM chủ nặng.
*Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu:Aspirin.
*Thuốc hạ Lipid máu: Lipitor, Lopid, Lipanthyl 0,3g, Modalim.
- Lipitor: viên nén 10;20;40;80 mg
+ TP: Atorvastatin Calcium là chất hạ Lipid máu tổng hợp
+ Cơ chế tác dụng : Atorvastatin
là chất ức chế tranh chấp và chọn lọc men khử HMG- CoA(
3-Hydroxy-3-Methylglutathil- Coenzyme A) . men này có tác dụng quyết
định mức độ trong quá tổng hợp Cholesterol mà chuyển đổi HMG-CoA->
Mevalonate( là một tiền chất của Sterol bao gồm cả Cholesterol )
+ CĐ: BN
tăng Cholesterol tòan phần , LDL-Cholesterol và tăng Tryglyceride. BN
nhân bị bệnh tim mạch và RL lipid máu. Dự phòng tăng Lipid máu .
* Thuốc an thần , tránh Stress:Rotunda, Seduxen, exomil, Stilnox.
- Vitamin B, C, E.
4.Phác đồ điều trị THA:
4.1 - Theo bậc thang điều trị THA của WHO:
* Bậc I: Điều trị lần đầu tiên: điều chỉnh chế độ ăn và dùng thuốc:
+/ < 45 tuổi: Chẹn beta hoặc ƯCMC( Press hoặc Captopril)
+/ > 45 tuổi: Lợi tiểu.
* Bậc II: Sau khi điều trị Bậc I không hiệu quả:
- Phối hợp 2 thuốc: Lợi tiểu+ chẹn beta hoặc ƯCMC
*Bậc III:Sau khi điều trị Bậc II không hiệu quả:
Lợi tiểu + chẹn beta + 1trong 4 thuốc:
+ Hydralazin ( giãn ĐM)
+ ỏ Methyl dopa( td lên hệ giao Cảm).
+ Clonidin.
+ Guarethidin.
=> Nếu không đỡ thì phối hợp 2 trong 3 thuốc trên.
=> Nếu có CCĐ với chẹn õ ( suy tim, Bloc nhĩ thất nặng, hen PQ, ĐTĐ, loét DD-HTT) thì điều trị như sau:
- BI: lợi tiểu.
- BII: Lợi tiểu + alpha Methyl dopa ( Clonidin) hoặc ƯCMC.
- BIII: Lợi tiểu + alpha Methyl dopa ( Clonidin) + thuốc giãn mạch
|
