a.THA ở phụ nữ có thai:
- THA có trước khi có thai: nên tránh các
thuốc UCMC, ức chế thụ thể AT1 của AG II. Thuốc chen beta giao cảm thời
kỳ đầu thai kỳ vì làm chậm sự phát triển của thai. Dùng ỏ Methyldopa có
tác dụng tốt.
- Tiền sản giật (tình trạng mang thai sau tuần thứ 20
mà trước đó HA bình thường, gồm: THA + phù + protein niệu). Thường gặp ở
lần thai đầu. Dùng thuốc: ỏ Methyldopa, chẹn beta giao cảm như
Atenolol, chẹn beta và alpha giao cảm như labetalol, giãn mạch trực tiếp
như hydralazine.
Không dùng: thuốc UCMC, chuốc chẹn thụ thể AG II,
thuốc chẹn dòng can xi có thể gây tụt HA, thuốc lợi tiểu gây giảm thể
tích máu qua rau thai.
b.THA ở người cao tuổi: hay gặp THA tâm thu đơn độc
Dùng thuốc : lợi tiểu thiazid / tương tự thiazid có hiệu quả đặc biệt ở
bệnh nhân có tuổi tương đương với thuốc ức chế can xi Dihyropiridin.
Hai nhóm thuốc này làm giảm bệnh tật và tử vong tim mạch do THA tâm thu
đơn độc . Các thử nghiệm gần đây cho thấy chỉ nên dùng thuốc chẹn bê ta
cho người cao tuổi khi có chỉ định như sau NMCT, đau thắt ngực hoặc suy
tim.
Chú ý: liều điều trị nên bắt đầu liều thấp. Nên hạ HA tới con
số thấp nhất mà người bệnh chịu đựng được (< 140/90 nếu có thể). c.Bệnh tim thiếu máu cục bộ: là dạng thường gặp nhất trong bệnh THA.
Bệnh nhân THA có cơn đau thắt ngực ổn định: thuốc chọn lựa đầu tiên
thường là ức chế õ, thuốc ức chế can xi tác dụng dài. Trường hợp có hội
chứng vành cấp) cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc NMCT): nên bắt đầu
điều trị bằng ức chế õ và ức chế men chuyển. Trường hợp sau NMCT: thuốc
UCMC, ức chế õ và kháng aldosterol có ích lợi nhất, thuốc hạ mỡ máu và
thuốc aspirin cũng cần thiết.
d.Suy tim: là hậu quả của THA và bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ.
Thuốc nên dùng là thuốc UCMC, UC beta, chẹn thụ thể AG II, đối kháng aldosterol, lợi tiểu quai.
e.THA và đột quị: THA là YTNC quan trọng trong điều trị dự phòng đột quị.
Trong đột quị, HA thường tăng > 160/ 95 mmHg trong vòng 48 giờ đầu
sau sự cố và sẽ tự giảm trong 10-14 ngày sau và giảm rõ ở người tiếp tục
uống thuốc hạ HA. Chỉ nên dùng thuốc hạ HA khi HA tăng dai dẳng sau đột
quị (HATTh > 220 mmHg hoặc HATB > 130 mmHg).
Trường hợp bệnh
nhân đột quị cấp như xuất huyết não, bệnh não do THA, phồng ĐMC bóc
tách, NMCT cấp hoặc đau thắt ngực.. cần được hạ HA cấp. Các thuốc thường
được dùng hạ HA cấp, đặc biệt đang dùng thuốc tiêu sợi huyết như
Labetalol, Nitrates và Nitropuside.
f.THA và Hội chứng chuyển hoá:
Thuật ngữ " Hội chứng chuyển hoá” mô tả một chuỗi các YTNC tim mạch
liên quan đến THA, béo bụng, rối loạn chuyển hoá Lipid máu và đề kháng
Insulin. Bệnh nhân cần được điều trị hạ HA kết hợp với điều trị các
YTNC.
g.THA ở bệnh nhân ĐTĐ:
So với người không bị ĐTĐ, THA
gặp ở người ĐTĐ tăng gấp đôi. Tỷ lệ THA tâm thu đơn độc gặp cao ở bệnh
nhân ĐTĐ. THA và ĐTĐ sẽ làm tăng gấp đôi biến chứng tim mạch và nguy cơ
tử vong so với bệnh nhân THA không có ĐTĐ. Do vậy đích hạ HA tối ưu ở
bệnh nhân ĐTĐ là < 130/ 80 mmHg. Thuốc nên dùng cho bệnh nhân THA có
kèm ĐTĐ là thuốc UCMC hay UC thụ thể Angiotesin hoặc UC can xi. Trên
bệnh nhân ĐTĐ, kiểm soát tốt HA là vấn đề mấu chốt trong bảo vệ tim và
thận. Do vậy, thường cần có phối hợp thuốc.
h.Bệnh thận và THA:
Lượng albumin niệu dù nhỏ, dai dẳng kể cả chỉ là albumin vi niệu và hoặc
tăng nhẹ creatinin huyết thanh trước điều trị THA thì đó vẫn là yếu tố
dự báo nguy cơ mắc và tử vong do bệnh tim mạch sớm. Kiểm soát huyết áp
tối ưu khi HA < 130/80 mmHg có lợi cho bệnh nhân có protein niệu >
1g/24 giờ. Thuốc lựa chọn là thuốc ức chế hệ Renin-angiotesin có tác
dụng " bảo vệ thận " , tác dụng này rõ nhất ở người mới bị protein niệu.
ở bệnh nhân có suy thận , có thể dùng phối hợp với thuốc lợi tiểu quai,
ức chế can xi.
i.Bệnh động mạch ngoại biên và THA: Các YTNC với
bệnh động mạch ngoại biên là THA, ĐTĐ và hút thuốc lá. Có thể dung thuốc
chẹn bê ta cho bệnh nhân bị bệnh động mạch ngoại biên, nhất là có kèm
bệnh ĐMV hay suy tim. Tuy nhiên việc lựa chọn thuốc cũng tuỳ theo chỉ
định, ví dụ nếu có hiện tượng Raynaud thì dùng thuốc ức chế can xi.
j.THA kháng trị: khi không đạt được HA mục tiêu dù đã dùng đủ liều 3
thuốc, trong đó có một thuốc lợi tiểu. Cần tìm kỹ nguyên nhân chủ quan
như đo HA không đúng, không tuân thủ điều trị, tăng thế tích quá mức (ăn
nhiều Natri, giữ nước do bệnh thận..), do dùng thuốc, béo phì...
k.Cơn THA cấp cứu: Các thuốc thường dùng đường tĩnh mạch hiện nay là
Nicardipin, Nitroglyxerin, Enalaprin và Labetalol. Trong điều kiện Việt
nam, có thể dùng thuốc để hạ HA không quá 25% trong 2 giờ đầu và đạt
160/100mmHg sau 2-6 tiếng, gồm: Nitroglyxerin nhậm dưới lưỡi (0,4 mg,
0,8 mg , 0,12mg); hoặc Captoprin ngậm dưới lưỡi 6,5mg, tác dụng sau 15
phút; Clonidin (0,2mg-0,8mg) ; Labetalol 100-200mg. CẤP CỨU CƠN TĂNG HA KỊCH PHÁT ( TĂNG HA ÁC TÍNH) 1/ Nguyên nhân:
-BN đang điều trị THA đột ngột ngừng thuốc.
-U tủy thượng thận (Pheocromo cytome): hay gặp ở người trẻ tuổi. Phát hiện bằng chụp bơm hơi sau FM, SA, chụp ĐM thận. 2/ Triệu chứng:
HA tâm thu >=220mmHg và hoặc HA tâm trương >=120mmHg.
-T/C TK: Đau đầu giữ dội, choáng váng , ù tai, hoa mắt, nhịp tim nhanh(
do tăng Catecholamin trong máu.), vả mồ hôi, da tái nhợt, đái nhiều(do
tăng AL lọc cầu thận), buồn nôn, co giật, đe dọa đột quỵ. 3/ Biến chứng:
- Đột quỵ . Nếu có tràn máu não thất-> tử vong.
- Suy tim cấp: Khó thở, phù phổi cấp.
- Xuất huyết võng mạc, phù nề gai thị.
*Chú ý:
* BN THA có BC đột quỵ có thể làm các XN:
- Soi đáy mắt.
- CT sọ não ( nếu không có CT thì chọc DNT )
- SA thận xem có bị bệnh mạch máu thận không.
* BN bị ĐQN mới THA ( THA là hậu quả) thì không thể có cơn tăng HA kịch phát. 4/ Điều trị:
4.1/ Khi chưa có biến chứng:
*Thuốc hạ HA:
+Adalat gen ( chọc kim nhỏ dưới lưỡi) 3-5 giọt. BN phải nằm bất động, không được ngồi dậy.
+Hoặc truyền TM: Natrinitroprussiat( Niprit) : 3mcg/kg/phút.
+Hoặc Nicardipin(loxen): 5-10mg cho vào dd HTN 5% truyền TM 1mg/h
+Duy trì bằng: Amlodipin, Adalat LA, Normodipin.
*Thuốc lợi tiểu :
+Lasix20mg x 1-2 ô tiêm TMC
+Furosemid20 mg x 1-2 ô tiêm TMC
+Bổ sung điện giải: Kali( Kalleorid, Parangin)
4.2/ Khi đả có biến chứng:
* Khi có biến chứng ĐQCM:
|
